Договор №___________
г. Алматы «______»______________ 20__ г.
_____________________________________ (Ф.И.О. пациента), ИИН _______________________, именуемый (-ая) в дальнейшем Заказчик, с одной стороны и ТОО «Med Lab экспресс» именуемое в дальнейшем Поставщик, в лице директора Сабитовой Гульмиры Ташболатовны, действующей на основании Устава с другой стороны, заключили настоящий договор (далее - Договор) о нижеследующем:
1. Поставщик оказывает Заказчику медицинские услуги, а Заказчик оплачивает медицинские услуги, согласно Прейскуранта Поставщика.
5. Заказчик осуществляет оплату услуг Поставщика согласно Прайсу по выбранному Заказчиком объему медицинской помощи, согласно счету, представленному Поставщиком.
6. При необходимости допускается корректировка суммы договора в процессе лечения с учетом фактически оказанного объема медицинской помощи, дополнительная сумма и способ ее оплаты согласовываются с пациентом и оформляются в виде дополнительного соглашения к договору.
7. Поставщик выдает Заказчику документ (фискальный чек), подтверждающий прием наличных денег.
9. Поставщик обязан:
9.1) оказать качественную медицинскую помощь в соответствии с лицензией;
9.2) применять методы диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственные средства, разрешенные уполномоченным органом в области здравоохранения;
9.3) обеспечить работу в условиях чрезвычайных ситуаций, военных конфликтов и террористических актов;
9.4) проводить мероприятия по предупреждению, диагностики и лечению заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также профессиональных заболеваний;
9.5) предоставлять гражданам бесплатную, оперативную и достоверную информацию о формах и видах медицинской помощи;
9.6) соблюдать нормативные правовые акты в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и гигиенических нормативов;
9.7) взаимодействовать с другими организациями здравоохранения и соблюдать преемственность в своей деятельности;
9.8) прививать у пациента формирование здорового образа жизни и здорового питания;
9.9) вести первичные медицинские документы, представлять отчеты по формам, видам, в объеме, порядке и сроки, которые установлены уполномоченным органом;
9.10) сообщать уполномоченному органу о случаях инфекционных заболеваний, отравлений, психических расстройств, представляющих опасность для окружающих;
9.11) принять все меры для обеспечения максимального уровня удовлетворенности пациентов результатами лечения;
9.12) предоставлять Заказчику счет с указанием видов оказанных услуг в установленные сроки;
9.14) предоставлять Заказчику всю необходимую медицинскую и финансовую документацию;
9.15) выполнять иные обязанности, предусмотренные законами Республики Казахстан.
10. Заказчик обязан:
10.1) выполнять предписания медицинского работника, соблюдать режим, действующий в организации здравоохранения;
10.2) принимать меры к сохранению и укреплению своего здоровья;
10.3) проявлять в общении с медицинскими работниками уважение и такт;
10.4) сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения;
10.5) соблюдать правила внутреннего распорядка и бережно относиться к имуществу медицинской организации;
10.6) своевременно информировать медицинских работников об изменении состояния своего здоровья;
10.7) не совершать действий, нарушающих права других пациентов;
10.8) выполнять иные обязанности, предусмотренные законами Республики Казахстан.
11. Заказчик имеет право на:
— ходатайство о привлечении независимых экспертов в случае несогласия с выводами государственной медицинской экспертизы;
— выбор на замену врача или медицинской организации;
— получение независимого мнения о состоянии своего здоровья;
— получение информации о своих правах и обязанностях, оказываемых услугах, стоимости платных услуг;
— достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода;
— иные права, предусмотренные законами Республики Казахстан.
12. Поставщик имеет право на:
— защиту своей профессиональной чести и достоинства;
— иные права, предусмотренные законами Республики Казахстан.
13. Поставщик несет ответственность за допущенные случаи нарушения по оказанию платных услуг (оказание медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, взимание двойной платы за оказание одной и той же медицинской услуги с пациента).
17. Условия настоящего Договора могут быть изменены и дополнены по письменному соглашению сторон.
18. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны заблаговременно уведомить друг друга.
19. Ни одна из сторон не имеет право передавать свои обязательства по настоящему Договору третьей стороне без письменного согласия другой стороны.
20. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.
21. Настоящий Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами.
Поставщик:
ТОО «Med Lab экспресс»
Юр. адрес: г. Алматы, 6 мкр., дом 56А
БИН 131240008596
Директор Сабитова Г.Т. _____________
на обследование и лечение в поликлинике
Я (мой ребенок, подопечный) __________________________________________________ (Ф.И.О. пациента полностью), дата рождения: ______/________/__________, проживающий(ая) __________________________________________________________________ в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» информирован(а) о своем состоянии и о необходимости консультирования, обследования и лечения в ТОО «Med Lab экспресс».
1. Я уведомлен(а) о том, что все услуги предоставляются за счет собственных средств, средств добровольного страхования или иных незапрещенных источников.
2. Я даю добровольное согласие на проведение, в случае необходимости, следующих процедур и манипуляций:
| Процедура | Согласие |
|---|---|
| Забор крови: от 0 до 3 лет | ДА / НЕТ |
| Забор крови: от 3 до 16 лет | ДА / НЕТ |
| Забор крови: от 16 лет и старше | ДА / НЕТ |
| Введение лекарственных средств (инъекции, вливания) | ДА / НЕТ |
| Гинекологические манипуляции | ДА / НЕТ |
| Все виды диагностики | ДА / НЕТ |
| Наложение повязок различного рода | ДА / НЕТ |
| Присутствие студентов и курсантов в процессе лечения | ДА / НЕТ |
| Фото-видеосъемка в обучающих или рекламных целях | ДА / НЕТ |
3. Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие манипуляции: ___________________________________________________________________________________
4. Я знаю о том, что мое обследование и лечение координируется моим лечащим врачом.
5. В случае возникновения непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение характера лечения.
6. Мне разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия отказа.
7. Мне разъяснено, что в 4% случаев после взятия крови может произойти гемолиз.
8. Я знаю о праве обратиться к другому врачу или в другую организацию для получения альтернативного мнения.
9. Я могу отказаться от обследования и лечения в любой момент.
10. Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы заданы и все ответы мною поняты.
11. Я понимаю, что гарантий относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
12. Я понимаю, что мне гарантируется квалифицированный специалист для проведения манипуляций.
13. Я обязуюсь сообщить врачу обо всех проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств.
14. Я обязуюсь принимать лекарственные средства строго по назначению врача.
15. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций может привести к осложнениям.
16. Информацию о состоянии моего здоровья разрешаю сообщать следующим лицам: ___________________________________________________________________________________
18. Для пациентов младше 18 лет: даю разрешение получить дополнительное согласие при моем отсутствии: ДА / НЕТ.
19. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Подпись:
Дата заполнения: «____» _______________ 20___ года
Врач:
Примечание: Ответственность за правильность заполнения заявления несет заполняющий.